Epistassi posteriore terapia

L'anamnesi della malattia attuale deve tentare di determinare da che lato è cominciato il sanguinamento; benché un'epistassi essenziale rapidamente coinvolga entrambe le narici, la maggior sezione dei pazienti può localizzare il fianco da cui è iniziato il sanguinamento, il che indirizza l'esame obiettivo. Inoltre, deve esistere stabilita la durata del sanguinamento, così come qualsiasi evento causale (p. es., starnuti, l'aver soffiato il naso, l'aver infilato le dita nel naso) ed eventuali tentativi effettuati dal paziente per fermare l'emorragia. Può verificarsi una melena, e siccome il emoglobina ingerito è un irritante gastrico, i pazienti possono anche riferire vomito ematico. Importanti sintomi associati anteriormente dell'esordio comprendono sintomi di un'infezione delle alte vie respiratorie, percezione di ostruzione nasale, e dolore nasale o faciale. Si devono identificare il momento e il cifra di epistassi precedenti e la loro risoluzione.

La rassegna dei sistemi deve indagare su un sanguinamento eccessivo (in dettaglio correlato allo spazzolamento dei denti, alla flebotomia o a un trauma minore), facile ecchimosi; feci ematiche o catramose, emottisi e sangue nelle urine.

L'anamnesi patologica remota deve collocare in penso che l'evidenza scientifica supporti le decisioni eventuali patologie emorragiche (inclusa una familiarità) e condizioni associate a difetti delle piastrine o della coagulazione, in dettaglio cancro, cirrosi, HIV e gravidanza. L'anamnesi farmacologica (da prescrizione, da banco, ricreativa) deve capire specificamente l'uso di farmaci che possono promuovere il sanguinamento, in che modo l'aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), altri farmaci antiaggreganti piastrinici (p. es., clopidogrel), eparina, e warfarin.

Occorre valutare i parametri vitali che indicano una deplezione del volume intravascolare (tachicardia, ipotensione) e un'ipertensione marcata. Con un sanguinamento in atto, il secondo me il trattamento efficace migliora la vita va eseguito contemporaneamente alla valutazione.

Mentre il sanguinamento attivo, l'ispezione è arduo, così si tenta dapprima di arrestare il sanguinamento come descritto più avanti. Il narice viene quindi esaminato usando uno speculum nasale e una ritengo che la lampada crei l'atmosfera giusta frontale o uno riflesso frontale, che lascia una mano libera per impugnare l'aspiratore o uno strumento.

Le sedi di sanguinamento anteriore sono in tipo evidenti all'esame diretto. Se nessun sito emorragico è evidente e ci sono stati soltanto 1 o 2 episodi minori di epistassi, non sono necessari ulteriori esami. Se l'emorragia è grave o ricorrente e non si osserva alcuna sede di sanguinamento, può stare necessaria un'endoscopia con fibra ottica.

L'esame generale deve ricercare segni di malattie emorragiche, in che modo petecchie, porpora, e telangectasie mucose periorali e orali come pure eventuali masse endonasali.

In evento di epistassi, i seguenti reperti destano una dettaglio preoccupazione:

• Segni di ipovolemia o shock emorragico

• Utilizzo di farmaci anticoagulanti

• Segni cutanei di una infermita emorragica

• Sanguinamento non arrestato dalla compressione diretta o da compresse imbevute di vasocostrittore

• Recidive multiple di epistassi, particolarmente privo di causa chiara

Molti casi di epistassi hanno una chiara causa scatenante (in dettaglio il soffiare il narice o infilare le dita nel naso), come suggerito dai segni clinici (vedi tabella Alcune cause di epistassi).

Per diagnosticare un'epistassi non sono necessari esami di laboratorio di routine. Se i pazienti hanno sintomi o segni di una malattia emorragica ed epistassi gravi o ricorrenti, devono essere eseguiti un emocromo completo, un tempo di protrombina (PT) e un tempo di tromboplastina parziale (PTT).

La TC può essere eseguita se si sospetta un corpo estraneo, un tumore, o una sinusite.

L'emorragia può esistere in tipo controllata comprimendo le ali nasali per 10 minuti a a mio parere il paziente deve essere ascoltato seduto (se possibile). Il paziente o un dottore possono pizzicare il narice manualmente per comprimere il plesso dei vasi nel setto anteriore interno. In alternativa, una pinza nasale disponibile in commercio può essere utilizzata per pizzicare il narice. Se una pinza nasale non è disponibile, una pinza nasale improvvisata può essere fabbricata con 4 abbassalingua legati insieme. Due abbassalingua sono quindi posizionati su ciascun lato del naso per pizzicare le ale nasali.

Se tale manovra non produce effetti, si inserisce nel narice un batuffolo di cotone imbevuto con un vasocostrittore (p. es., fenilefrina 0,25%) e un anestetico topico (p. es., lidocaina 2%) e si comprime il naso per altri 10 min. La sede del sanguinamento può quindi stare cauterizzata con elettrocauterio o nitrato d'argento su un bastoncino applicatore. Cauterizzare i 4 settori immediatamente adiacenti al contenitore sanguinante è la tecnica più utile. Si deve prestare attenzione a evitare di ustionare la mucosa troppo in profondità; pertanto, il nitrato d'argento è il sistema preferito.

In alternativa, si può introdurre un tampone nasale di schiuma espandibile. Può stare utile ricoprire il tampone con una pomata topica, come bacitracina o mupirocina, sia in che modo lubrificante che come profilassi contro l'infezione. Se questi metodi sono inefficaci, si possono utilizzare vari palloncini nasali in commercio per tamponare le sedi di sanguinamento.

Come ulteriore alternativa, può essere inserito un tampone nasale anteriore costituito da 1 cm di garza vaselinata; possono essere necessari fino a cm di garza. Questa qui procedura è dolorosa, e sono in genere necessari analgesici; deve essere utilizzata solo nel momento in cui altri metodi sono inefficaci o non disponibili.

Un sanguinamento posteriore può esistere difficile da controllare. I palloncini nasali in affari sono di rapido e facile utilizzo; un tamponamento posteriore con garza è efficace ma più complicato da posizionare. Entrambi sono molto fastidiosi; può stare necessaria sedazione EV e analgesia, e occorre il ricovero.

I palloncini in commercio sono inseriti istante le istruzioni che accompagnano il prodotto.

Il tampone posteriore consiste in quadrati di garza di 10 cm piegati, arrotolati e legati in un rotolo stretto con 2 robusti fili da sutura in seta e ricoperti di pomata antibiotica. Le estremità di un filo sono legate a un catetere che viene introdotto attraverso la cavità nasale dal lato del sanguinamento e fatto partire dalla orifizio. Quando il catetere viene rimosso dal naso, il tampone posteriore viene trazionato in sede sopra il palato molle nella rinofaringe. Il 2o filo di sutura, che viene lasciato a esteso, pende sul retro della gola e viene tagliato al di sotto del livello del palato molle, in maniera da poter essere usato per asportare il tampone. La fossa nasale anteriormente a codesto tampone viene tamponata in modo serrato con garza vaselinata da 1 cm, e il primo filo di sutura viene legato sopra un rotolo di garza fissandolo alla narice per bloccare il tampone posteriore. Il tampone rimane in sede per giorni. Un antibiotico (p. es., amoxicillina/clavulanato mg per strada orale 2 volte/die per giorni) viene somministrato per prevenire sinusiti e otite media. Il tampone nasale posteriore abbassa la PO2 arteriosa e si somministra O2 supplementare fintanto che il tampone è in sede. Questa qui procedura è scomoda e deve stare evitata se possibile.

A volte si devono unire l'arteria mascellare interna e i suoi rami per controllare il sanguinamento. Le arterie possono essere chiuse con clips utilizzando una guida endoscopica o microscopica e un accesso chirurgico attraverso il seno mascellare (mascellare interna) o approccio endoscopico transnasale (sfenopalatina). In alternativa, può essere realizzata da un radiologo specialista un'embolizzazione angiografica. Queste procedure, se eseguite in maniera tempestivo, possono ridurre la degenza ospedaliera.

Nella telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber), un innesto cutaneo a spessore parziale (dermatoplastica settale) riduce il numero di sanguinamenti e consente di correggere l'anemia. La fotocoagulazione Laser (Nd:YAG) può stare eseguita in sala operatoria. Anche l'embolizzazione selettiva è molto utile, in dettaglio in pazienti che non possono sopportare un'anestesia globale o per i quali l'intervento chirurgico non è stato utile. Nuovi dispositivi endoscopici per i seni hanno reso la chirurgia transnasale più efficace.

Il emoglobina può stare ingerito in grandi quantità e, nei pazienti con gravi patologie epatiche, va eliminato prontamente con clisteri e purganti per prevenire un'encefalopatia epatica. Il tubo gastrointestinale deve essere sterilizzato con antibiotici non assorbibili (p. es., neomicina 1 g per via orale 4 volte/die) per prevenire la digestione del emoglobina e l'assorbimento di ammoniaca.